仁济要闻|成功拆除体内最凶险的“定时炸弹”心血管外科成功完成两例高难度全胸腹主动脉夹层动脉瘤手术 全胸腹主动脉夹层动脉瘤手术,由于难度极大、风险极高,被普遍认为是心血管外科领域“金字塔顶尖手术”。目前在全世界也只有为数不多的心脏中心能够开展此类手术,在国内,能够开展此类手术的心血管中心更是屈指可数。日前,心血管外科连续为两例全胸腹主动脉夹层动脉瘤患者,顺利完成了非体外循环下的全胸腹主动脉置换术。 一位患者是来自江苏南通的张某,年仅47岁,10天前因右侧腰痛不适通过胸腹部CT检查发现患上了严重的心血管疾病——夹层动脉瘤,当地医院无法实施治疗,转入我院。另一位患者是来自浙江台州的朱某,年仅51岁,因腹痛不适入院,曾先后就诊于台州多家医院,在外院诊断为降主动脉夹层,因病情复杂,转入我院心血管外科。两位患者在入院后积极完善各项检查,各项检查结果表明生命均危在旦夕,随时有动脉瘤破裂致死,或者出现因脏器缺血而导致消化道坏死、截瘫或多脏器功能衰竭等多重的风险。 人体主动脉血管由内膜、中膜和外膜3层结构组成,3层结构紧密贴合,共同承载血流的通过。主动脉夹层是指由于内膜局部撕裂,受到强有力的血液冲击,内膜逐步剥离、扩展,在动脉内形成真、假两腔,从而导致一系列包括撕裂样疼痛、脏器缺血、夹层破裂等表现。主动脉是身体的主干血管,直接承受来自心脏跳动的压力,血流量巨大。“主动脉的内膜、中膜和外膜就像人穿的内衣、衬衣和外套,如果内衣破了,血液就会直接冲到衬衣和外套上。加之外膜非常脆弱,主动脉破裂的机率就很大,死亡率非常高。因此,主动脉夹层动脉瘤又被称为体内的“定时炸弹”,如果不及时治疗短期内死亡率非常高。而全胸腹主动脉瘤夹层手术,由于涉及的主动脉范围广,沿途发出供应胸腹部脏器的重要分支动脉非常多,手术更是复杂。”心血管外科主任薛松教授如是描述这个疾病和手术。 薛松主任查看了患者的检查结果后与医院麻醉科,放射科、输血科、体外循环以及心外重症监护室进行多学科讨论,充分论证,并与国内外这方面的专家进行多次探讨,最终决定对患者实施非体外循环下全胸腹主动脉置换手术,即在心脏不停跳的情况下,对患者同时依次进行胸主动脉、腹主动脉置换。由于胸主动脉和腹主动脉在全程走行过程中,发出很多重要脏器的分支血管,稍有不慎,就有可能引起病人截瘫或其它重要腹部脏器缺血引起的严重并发症,因此术中必须充分考虑到“阻断”、“脏器保护”、“重建”等多个环节,手术复杂程度可想而知。 经过多次周密术前讨论,制定了详尽的手术方案。手术开始后,按着术前设定的方案一步步进行,采用股静脉自体血回输技术,将胸主动脉和腹主动脉暴露好后,先将四分叉人工血管的一个分支与髂总动脉连接,而后阻断胸主动脉,切断血管与人工血管吻合,开放人工血管向远端供血,手术按术前设计的方案有条不紊地进行,阻断、吻合、开放、供血……手术历时十多个小时,最终顺利完成。术后两位患者恢复良好。 薛松主任介绍,在现今的技术条件下,部分心脏中心施行的全胸腹主动脉替换手术,需要在体外循环辅助、深低温停循环下进行,创伤巨大,耗时长,用血量多;由于体外循环时间长,体外循环的并发症包括出血、脑部和肺部并发症大大增加术后患者的死亡率。非体外循环下全胸腹主动脉置换手术是在常温、心脏不停跳进行,避免了体外循环带来的创伤和并发症,但是对心血管外科医师要求就更高,要求手术医师有高超的手术技巧,同时还要注意轻重缓急,疏密得当,思路清晰,并对胸腹部解剖结构有相当熟悉的理解。对这两位患者的成功治疗,表明我院心血管外科大血管手术已经达到了国内领先水平。
心脏康复的研究新进展——生活方式改善的五大新亮点 1.蒸桑拿降低死亡风险 美国医学会内科学杂志JAMA Internal Medicine发表的一项研究表明,桑拿浴降低心血管死亡和总死亡率。这项芬兰的研究对2315例42-60岁男性进行的评估发现,与每周1次桑拿浴者相比,每周2-3次桑拿浴的男性心脏猝死减少22%,冠心病死亡减少23%,心血管病死亡减少27%,总死亡率(即全因死亡率)下降24%。每周坚持4-7次桑拿浴的男性上述死亡率分别下降63%,48%,50%,和40%。与桑拿浴时间11分钟者相比,桑拿时间11-19分钟和19分钟以上的男性心脏死亡分别下降7%和52%。 日本心脏康复把桑拿浴作为慢性稳定心力衰竭患者的康复内容。我们在德国参观心脏康复中心也看到类似项目。但对于这些患有心血管疾病患者的桑拿浴康复,务必要在康复医疗机构内,由康复医疗团队评估后,在监护下实施。 2.适量饮咖啡有益于动脉粥样硬化预防 韩国的一项大型临床流行病学研究显示,适量饮咖啡(每天少于5杯)减轻供应心脏血液的冠状动脉钙化。每天饮咖啡少于3杯者的冠状动脉钙化发病率降低,每日饮3-4杯咖啡者的冠状动脉钙化的发病率最低,而每日饮咖啡≥5杯者,冠状动脉钙化发生率升高。 与不饮咖啡者相比,每日饮咖啡不足1杯,1-2杯,3-4杯者的冠状动脉钙化发生率分别减少14%,18%和22%。 3.维生素D对降血压无益 国内公众消费者对维生素热,经久不衰。实际上,多年来的研究一致显示,维生素E、B、C都不减少心血管疾病的风险。近年来的研究也表明,维生素D对降血压无效。 4.要重视睡眠管理 在我国健康与慢病管理康复中,要大力推动5个处方的落实。其中的心理处方一定要包含睡眠管理。近年来,美国亚利桑那州大学医学院的研究表明,与不失眠者相比,间断性失眠者的死亡风险显著增加。持续失眠者的过早死亡增加58%。过早死亡的病因为心肺疾病,而不是癌症。因此,千万不要忽视睡眠障碍! 5.双心医学”的新进展 抗抑郁药改善重症抑郁病患者的心血管风险。今年刚刚开过的美国心脏病学学会年会上发布一项重要研究发现,在中重度抑郁病患者,与不用抗抑郁药相比,接受抗抑郁药物治疗患者的冠心病、卒中和死亡率均显著下降。在这一特定人群,单独使用他汀或在抗抑郁药物基础上加用他汀,均未见降低心脑血管疾病和死亡风险。他汀用于这一患者群无益,也未见安全性问题。即无益无害。 精神心理压力影响心肌梗死康复。耶鲁大学医学院Xiao Xu博士分析了3572例18-55岁急性心肌梗死患者数据,其中女性患者2397例。研究发现,女性心肌梗死患者的精神心理压力评分更高,梗死后1个月恢复情况显著差于男性。女性精神心理压力大的主要原因为合并症,生理心理健康状况,家庭矛盾,经济困难和护理需求。作者指出,“帮助患者建立积极态度和应对压力的技能,不仅可改善患者的心理幸福感,还有益于急性心肌梗死后的康复”。“双心医学”,心理处方很重要!
1953 年首次文献报道了主动脉瓣 (Aortic valve,AV) 成形术,随着超声心动图的运用及对 AV 解剖、病理生理、AV 与主动脉根部关系的深入研究,使得对 AV 及主动脉根部的成形取得了突破,目前该类手术的术后早、中期预后已得到肯定,并逐步成为瓣膜手术的重要组成部分。AV 与主动脉根部的解剖及相互关系1.功能复合体主动脉根部由 3 个袋状膨出的主动脉窦组成,其中包括了 AV、主动脉瓣环 (Aortic annulus,AA) 和左、右冠状动脉开口,其上界为窦管交界 (Sinutubular junction,STJ),下界为主动脉瓣环,此瓣环与解剖上的主动脉瓣环(为瓣叶根部附着缘,呈皇冠样,也称心室一主动脉连接部 Aortoventricular junction,AVJ) 不同,AA 是 1 个通过 AVJ3 个最低点的虚拟环。以上几个部分组成了 1 个功能复合体,共同影响 AV 的空间几何形态及功能。成人平均 AV 面积指数约 (2.02±0.52) cm2/m2,舒张期测 AA 直径约 (23.4±1.2)mm,窦部约 (22.4±1.7)mm,窦管交界约 (18.9±0.9)mm.以上均为男性值,女性值稍小,还有其他的报道较上述值偏大,但窦部 > 40 mm、AA> 25mm 肯定是扩张的。深刻理解这个功能复合体,不仅对认识 AV 生理功能有帮助,同时在病理(尤其慢性病变)下,此复合体也会相互影响,手术时需对 AV 及主动脉同期处理。2.几个重要概念:AV 有效高度(Effective height):指 AV 对合缘与 AA 平面间的最大垂直距离,成年人正常值约 9—10 mm,此值可作为衡量 AV 脱垂的的一个重要参数。瓣叶活动度 (Valve mobility):指 AV 游离缘长度与瓣环周长的比值,比值越大瓣叶活动度越大。此概念提示了主动脉瓣关闭不全 (Aortic insufficiency,AI) 及主动脉扩张的关系,也解释了对 AVJ 的处理,可减轻 AI、增加 AV 有效对合。对合储备(Coaptation reserve):正常成人 AV 有效对合深度约 2—6 mm,如果瓣环直径正常,有效对合深度 2 mm 即可维持正常的 AV 对合。这个概念解释了不同个体主动脉扩张程度与 AI 程度的不匹配现象,因其不同个体有各自不同的对合缘长度。AI 的病理生理及描述收缩期的跨瓣压差驱使 AV 开放,血流由宽阔的窦部通过相对狭窄的 STJ 时,有部分血液逆流,在窦部形成涡流,以防止收缩期瓣叶与主动脉瓣的接触(减少 AV 与主动脉壁的撞击和摩擦、防止 AV 遮挡冠状窦),同时形成窦部的扩张将动能转化为势能,以便舒张期提供 AV 关闭的动力,上述复合体的一个或多个部分发生病变,就可能导致 AI。由不同病因所致的升主动脉扩张是导致 AI 的重要机制之一,AV 会随动脉扩张而生长、瓣叶面积增大,如手术只单纯矫治动脉扩张,可能术后有 AV 脱垂的发生。临床上常见病因,如:主动脉扩张、瓣膜退行性变、风湿、感染、黏液样变、主动脉夹层等,都可导致 AI 的发生,进而左心室舒张期压力增加,心脏由代偿到失代偿,心输出量降低至心力衰竭。超声心动图仍然是描述 AI 的可靠工具,可提示 AI 发生的机制及病因,并对成形术的可行性及术后可能的 AI 复发做出预判,常用的各定性、半定量指标包括:反流束宽 /LVOT 宽度比、反流束面积 /LVOT 面积比、解剖反流口面积等。Lansac等依据 AI 是否偏心分 Type I、Type II,再依据主动脉根部不同部位扩张及瓣叶病变(是否有脱垂、挛缩、穿孔等)分出亚型。而更为通用的是 Khoury 等的分类法,类似 Caren-tier 对二尖瓣关闭不全机制分类的系统,主要依据 AV 有无病变及瓣膜活动度来分类:Type I 瓣叶形态及活动度基本正常,瓣环有扩张;Type II 瓣叶有病变及活动度增大,如脱垂;TypeIII 瓣叶有病变及活动度减少,如瓣膜挛缩、僵化。Type I 可细分为 4 个亚型,la 窦管交界及其以上升主动脉有扩张;lb 窦部及窦管交界有扩张;Ic AVJ 有扩张;Id 瓣膜穿孔。手术指征及术式1.手术指征AI 程度、患者有无症状、左心室射血分数(EF 值)及心室大小仍是决定是否行瓣膜手术的重要依据,最新 2012 年 ECS版指南将以往:EF 值正常,AI 重度无症状且左心室扩大 ( 舒张期末内径 > 70mm、收缩期末内径 >50 mm) 的手术推荐级别由Ⅱb 改为Ⅱa;同时将马凡氏综合征合并升主动脉扩张 >45 mm 的手术门槛改为 >50 mm(Ia 级别)。目前的临床随访结果提示:选用 45 mm 的手术标准可能过于激进,不能给患者带来更佳的临床预后。对于二叶式 AV 及其他情况的主动脉扩张合并 AI 的手术指征,在新的 ECS 版指南也有明确表述。2.瓣叶及瓣环成形术式瓣叶的脱垂和/或卷曲、挛缩都可导致 AI,依据 AV 的不同病变选择不同的瓣叶成形术式。通过测量 AV 的有效瓣叶高度、几何高度,可以很好的判断瓣叶脱垂的程度及预测术后AI 复发的可能性。如何将脱垂瓣叶的游离缘进行精确的缩减至关重要,通常选取正常未脱垂瓣叶作为参考,对脱垂瓣叶加以处理;如所有瓣叶均脱垂,可利用 Schafers 测量器测量瓣叶有效高度,或将成形后的瓣叶对合缘处于主动脉根部的中部,以此为标准。瓣叶折叠术因其术式简单易掌握、术后随访结果良好,受到部分学者的推崇,为了避免术后瓣叶表面张力不均,诱发 AI 的复发,建议在瓣叶中部进行折叠。部分学者认为:折叠术可破坏瓣叶柔韧性及活动度,导致术后AV 的重构、纤维化加剧,进而形成 AV 挛缩、狭窄,故而倾向选择瓣叶游离缘的缩短、重塑术式;风湿性瓣膜病、先天性二叶AV 畸形常有瓣叶挛缩、钙化、瓣叶融合处粘连等病变,导致瓣叶有效对合面积减少导致 AI,选择削薄瓣叶、三角形切除挛缩粘连瓣叶、心包或人工材料扩大瓣叶等术式,进而增加瓣叶活动度和瓣叶面积。目前成形术后随访资料仍以瓣叶脱垂病例为主,结果也较瓣叶卷曲、挛缩者为佳;对于瓣叶穿孔的病例,选择不同材料(戊二醛处理的自体心包最为常用,其他包括:阔筋膜、硬脑(脊)膜、牛心包、自体新鲜心包、聚四氟乙烯片等)对瓣叶进行修补,但穿孔直径 >1 cm 是瓣叶修补术后再次 AI 反复的危险因素之一,具体原因不明,可能与穿孔处瓣叶张力较高有关,导致修补材料的过快老化。二叶式 AV 的发病率为 1.0%-2. 5%,且其中约有 20% 者出现不同程度的。二叶式 AV 的成形术有其复杂性,先依据目前普遍认可接受的 Sievers-Schmidtke 分类方法将 AV病变分为 Type 0 及 Type I。对于 Type 0 的病变处理与三叶式 AV 处理相同,对于病变比率更高的 Type I 而言,视 AV间融合嵴病变程度而定,融合嵴病变可导致瓣叶僵硬、牵拉、挛缩、钙化,轻微病变的融合嵴可保留或作削薄处理,病变严重或伴钙化时,需行融合嵴及周围瓣叶的三角形切除。注意,通常二叶式 AV 的游离缘长度与瓣环周径的比值是减少的,意味着瓣膜活动度有降低,且一叶瓣膜脱垂与另一叶瓣膜挛缩、卷曲可同时存在。另外,瓣环的扩张在二叶式 AV 病变中更长见,对 AVJ 的扩张采用瓣环交界成形术是不佳的,采用David 术式或 Yacoub 术式更加合理。主动脉瓣环成形在 AV 成形体系中的重要性已被认可,包括各种环(内环、外环、软环、硬环、可扩张环等)及缝线的瓣环成形术已在临床上运用,临床随访及实验室研究结果较多的提示:环的效果优于缝线交界成形,因其可使术后 AV 有更佳的血流动力学及瓣环成形的持久性,但选用何种形态及材质的环更好,仍有分歧。Schafers 等认为,人工材料的内环因与 AV 有接触,可诱发 AV 炎症至瓣叶挛缩、卷曲,似乎使用外环更合理。目前,成形环的研究仍着重于组织相容性、血流动力学及形成效果的持久性等方面。3.主动脉根部成形术使用人造血管重塑窦管交界是最早用于治疗 AI 合并主动脉扩张的术式,基于当时对 AI 机制的认识:主动脉扩张是导致 AI 最为重要、普遍的原因,绝大部分 AI 患者合并主动脉不同程度、位置(窦管交界扩张占 20%,窦部扩张占 50%)的扩张。目前还没有统一意见回答:主动脉扩张至多少以下,是可以不用手术干预的问题,重塑窦管交界要求 AV 几何形态是正常的。对窦部的成形主要运用 Yacoub 术式 (Root re-modeling) 及 David 术式 (Valve reimplantation),前者将人造血管剪成 3 叶舌状,缝合于 AⅥ处,形成新的窦部并对 AVJ 成形,保留瓣叶原位;后者将人造血管直接缝于 AA 处,AV 重新悬吊于人造血管内,形成新的 AV 几何空间位置。两种术式只要能保证 AV 几何形态的正常化,其临床预后无显著差异,Yacoub 术式更接近生理状态,但 Yacoub 术式不能解决basal ring 扩张的问题,有术后因 basal ring 扩张而至 AI 复发的危险,David 术式解决了这个问题,但手术更佳困难。上述两术式的改良式,也未能在减少 AI 复发率、再手术率方面优于传统术式。在选择人造血管直径方面,目前仍是个人主观经验为主,缺乏客观依据,使用接近正常主动脉直径的管道似乎是合理的。使用过小尺寸的人造血管可能形成AV 脱垂的存在并增加 AV 与主动脉壁接触、碰撞,导致 AV 磨损及挛缩的机会;使用过大尺寸的人造血管可能导致 AI 的残留。小结目前,AV 成形术的临床随访大多是有经验的单中心报道,Khoury 等的随访:术后 10 年生存率为 (73±5)%、免再手术率为 (86±3)%、免严重 AI 复发率为 (84 ±3)%、血栓栓塞率为 1.10%/年、脑出血率为 0. 23%/ 年、心内膜炎发生率为0. 19%/ 年;二叶式 AV 成形术后,5 年生存率可达 82%—100%、免再手术率约 43%~100%。Aicher 等 12 年的随访结果也显示出 AV 成形术优于换瓣术,10 年免于瓣膜相关并发症率 (Valve-related complications) 为 88%。David 等关于David 术式的随访结果:15 年生存率为 (76.5±18.0)%、免再手术率为 (97.8±5.3)%。多种因素包括:缝线的撕裂、basal ring 的扩张、活动性心内膜炎、瓣叶缺失过多、单纯采用交界成形术、Typelll 病变等均可导致术后 AI 的复发。Yacoub 术式及 David 术式的运用改善了 AV 成形术的预后。AV 成形术的预后应该最少不差于使用生物瓣置换术的结果,目前 AV 成形术后的早、中期随访结果大多优于传统换瓣术,但其术后的耐久性仍需长期随访来证实。主动脉瓣及根部成形术已得到一定的认可,但仍面临诸多问题待解决,如:瓣叶替换材料的选择处理,如何使成形术变得更有章可循,如何得到最好的 AV 空间几何形态,这都需要更多客观的临床及实验室数据。二尖瓣成形术从开始的探索到如今成为的 Ia 类的术式,经历了近 30 年,可预见主动脉瓣成形术在通往成功的道路上必定充满艰辛,但意义重大。
心血管外科在先天性心脏病的治疗方面曾有辉煌的历史。上世纪80年代,心血管外科的前辈们勇于探索,对法乐氏四联症等复杂先心病进行攻关,治疗效果国内领先。进入新世纪,先天性心脏病的治疗趋向于低龄、低体重、个体化,学科带头人薛松教授敏锐的意识到这一潮流,在继承传统的基础上,引进新的理念、技术,稳扎稳打,先后成功开展了体重10公斤以下、年龄1岁以内的婴幼儿复杂先心根治手术、全腔静脉肺动脉吻合手术、重度肺动脉高压的先心纠治手术等。取得了良好的治疗效果和社会影响。目前,心血管外科对于先心病治疗形成了自己的特色,主要聚焦于儿童复杂先天性心脏病以及伴有重度肺动脉高压的先天性心脏病。尤其后者,科室同仁们经过长期摸索,总结出一套针对肺动脉高压晚期,存在右向左心内分流的先心病的综合治疗手段。这部分患者传统上被认为已经失去了手术治疗的机会,治疗风险极大,只能等待心肺联合移植。我们运用药物治疗、一氧化氮吸入、活瓣式补片等方法在这方面获得了突破,成功地为来自北京、上海、广州、西安、云南、贵州、新疆等地患者进行了根治手术,其中不乏国内著名心脏中心拒绝的患者。获得病家的好评,慕名而来者源源不断。
罕见巨大冠状动脉瘤致心肌梗死的外科治疗 单江桂Surgical treatment for giant coronary artery aneurysm as a infrequent cause of inferior ST elevation myocardial infarction冠状动脉瘤定义为冠脉扩张超过临近正常冠脉直径或者超过最大冠脉直径1.5倍,【1,2】极少数情况下,冠脉极度扩张成巨大冠状动脉瘤,通常无准确定义,一般认为冠脉扩张直径超过2cm称为巨大冠状动脉瘤。【3】许多冠状动脉瘤患者都存在动脉粥样硬化,但其形成原因目前尚不完全清楚,目前研究发现可能与冠状动脉瘤形成相关的因素包括遗传易感性,冠心病的危险因素、血管壁的损伤以及血管壁的代谢异常。因为发病率低,冠状动脉瘤的临床表现及治疗方法报道较少见。现有一例我科收治的巨大冠状动脉瘤患者,报道如下:病例特点 患者,男性,38岁,因“胸闷胸痛2天”于2013年7月10日收治入院,患者在入院前两天无明显诱因下出现胸闷胸痛,难忍,伴有出冷汗,左上肢放射痛。急诊送至外院就诊,完善检查,心电图示:II,III,AVF ST段抬高0.1-0.3mv,V1-V3 ST段压低0.3mv,血清肌钙蛋白I 80ng/ml,在治疗期间患者出现室速室颤,予以电复律3次,同时予以溶栓治疗,急诊行冠状动脉造影提示:LAD(前降支)远段30%狭窄,RCA(右冠状动脉)中段巨大瘤样扩张,远段扭曲。 患者入院后完善术前准备,行心脏超声及冠状动脉CTA检查,明确诊断,待急性心肌梗死三周后在全麻下行右冠状动脉瘤切除术+冠状动脉旁路移植术治疗。 术中所见:右冠状动脉中段巨大动脉瘤突出于心脏表面,直径约15CM*15CM,右房受压,瘤腔内大量血栓形成,瘤腔内两端分别见右冠出口及入口,灌注时瘤腔内未见其他明显冠脉分支开口。 手术步骤:患者平卧位,常规气静全麻,气管插管辅助呼吸,胸骨正中切口进胸,同时获取右下肢大隐静脉备用。切开心包并悬吊,暴露心脏,心外探查如术中所见,肝素化,按常规右房-主动脉插管,建立体外循环,降温,阻断升主动脉,主动脉根部含血灌注心肌保护液至心脏停搏。纵行切开右冠状动脉瘤瘤壁,清除瘤壁内血栓,在瘤腔内分别缝闭右冠状动脉近端及远端出入口,灌注无漏血并未发现瘤腔内其他明显冠脉分支开口,切除多余瘤壁。在冠状动脉瘤远端解剖暴露右冠状动脉主干,用7-0Prolene完成SV-RCA端侧吻合,桥血管灌注瘤腔内口无漏血。主动脉侧壁钳钳夹升主动脉,切开之并用打洞器打洞4.5mm,用6-0Prolene完成SV-AO端侧吻合,开放主动脉侧壁钳,静脉桥血管排气。升温,排气,开放升主动脉,心脏自动复跳,窦性心律。患者术后给予扩冠,抗血小板等治疗,恢复顺利,于术后两周出院。讨论1 流行病学:据不同组报道,在冠状动脉造影患者中,约0.3-5%患者诊断发现冠状动脉瘤,动脉粥样硬化患者中,巨大冠状动脉瘤仅占0.02%。Morgagni于1761年第一次描述了冠状动脉瘤的病理形态,【4】Bourgon在1812年第一次在临床上对冠状动脉瘤进行了描述。【5】冠状动脉瘤患者以男性为多见,大多数累及单支冠状动脉,【6】以往的文献报道显示:冠状动脉瘤患者中,右冠状动脉占68%、 前降支占60%、 回旋支占50%、左主干仅占0.1%,【7】据文献报道,巨大冠状动脉瘤病例中动脉粥样硬化起源右冠状动脉占52.2%,前降支占19.4%,回旋支占7.4%,左主干占13.4%,右冠和前降支同时累及占4.5%,而同时累及右冠、前降支、回旋支仅占6.6%。【8】 2 病因学:从病因学上分析,巨大冠状动脉瘤可以分为获得性(动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化)和先天性两种,先天性冠状动脉瘤巨大且常见于年轻患者,【9】先天性冠状动脉瘘患者中约6%可发生巨大冠状动脉瘤,两者之间可能存在组织病理联系。【10】血管炎可能是形成巨大冠状动脉瘤的另一重要病因,主要见于川崎病,约4-5%川崎病患者合并有巨大冠状动脉瘤,【11】病理研究揭示血管炎可导致血管内膜增厚及玻璃样变性,血管滋养血管的闭塞性血管炎,血管壁弹力纤维的消失,纤维化,钙化,变薄导致动脉瘤形成。【12】结缔组织疾病如系统性红斑狼疮(SLE)可能是巨大冠状动脉瘤的病因之一,文献报道有约0.15-4.9%的SLE患者冠脉造影中发现冠状动脉瘤,而巨大冠状动脉瘤少见。【13】其他非动脉粥样硬化病因包括感染、外伤、药物以及医源性因素。【3】成人冠状动脉瘤患者以动脉粥样硬化最为常见,在欧美国家,目前冠状动脉瘤的报道中50%以上病例的病因为动脉粥样硬化引起,且大多数见于60岁-80岁患者,【3】在动脉粥样硬化引起的冠状动脉瘤组织学检查中发现动脉内膜透明样变和脂质沉积、壁内出血、炎症反应,动脉粥样硬化过程影响血管内皮、中层、外膜,导致管腔狭窄,动脉重建、扩张形成动脉瘤,【14】3临床表现:临床上,大多数冠状动脉瘤患者无症状,约1/3患者表现为心绞痛、心肌梗死、心源性猝死或充血性心力衰竭,预测心肌梗死发生最重要的因素是动脉瘤的直径。【15,16,17】一般情况下,冠状动脉瘤较小,壁厚,不易破裂,而容易造成心肌缺血,冠状动脉瘤有时表现为纵膈肿瘤,上腔静脉综合症,除心肌缺血表现外,还有破裂出血可能,破裂相关危险因素包括:年龄、心绞痛、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎以及血管远端栓塞。【18】4诊断方法:冠状动脉瘤的诊断方法包括侵袭性和非侵袭性检查,如心脏超声、CT、MRI以及冠状动脉造影,其中冠状动脉造影是诊断的“金标准”,可明确动脉瘤的大小、形状、部位及合并的其他冠脉异常,对于外科手术有指导意义,【19】但冠脉造影是创伤性操作且价格昂贵,如冠脉内有大量血栓则可能低估动脉瘤的大小。【20】CT检查为无创伤检查,且能提供三维重建图像,显示与周围心脏大血管之间的空间关系,增强CT可显示冠脉血流,作为无创检查手段,利于患者的长期随访,但CT亦有其局限性,不能明确诊断远端冠脉病变及诊断血管内血栓性病变。【21】5 治疗及预后:巨大冠状动脉瘤的自然病程及预后目前仍然未知,有报道巨大冠状动脉瘤的五年存活率达到71%,【19】因发病率低及缺乏病例对照研究,目前对于其治疗缺乏理想的最佳治疗策略。根据患者的症状、病因及病变部位,目前文献报道的治疗方法有药物治疗,介入治疗及外科手术等方法,病变大小是否是外科手术的指征还不明确,对于无症状的患者采取抗凝、抗血小板治疗可以预防血栓形成,避免心血管事件的发生,但对于合并冠状动脉粥样硬化的患者预后的影响目前未知,且存在出血风险。对于有症状的巨大冠状动脉瘤患者,外科手术完全切除病变是首选治疗手段,可以通过重建、切除、旷置联合冠状动脉搭桥治疗此类患者,需要正中开胸及建立体外循环。【22】对于手术风险高的患者,介入治疗可以作为一种选择治疗手段。总结巨大冠状动脉瘤在冠状动脉粥样硬化中少见,合并多发冠状动脉瘤更为少见,其临床表现多样且合并其他心脏畸形可能,在有相似临床症状的患者中需考虑巨大冠状动脉瘤诊断。对于此类少见的巨大冠状动脉瘤患者,需要准确影像学和侵袭性造影检查来明确诊断和指导治疗,外科治疗应当术前充分准备,减少并发症的发生,对于手术风险大的患者,介入治疗可作为另一可选择的治疗手段。参考文献1. 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心脏瓣膜病合并房颤治疗新进展心脏瓣膜疾病在我国是一种非常普遍的心脏疾患,其中风湿热导致的瓣膜损害是最为常见原因之一。这些瓣膜病变不但危害生命安全、影响生活质量,同时给家庭和社会带来沉重的负担和压力。其中70%的瓣膜病患者都伴随着心房纤颤的发生。在心脏瓣膜病合并房颤的病例中,慢性持续性房颤药物治疗效果差,介入治疗成功率低且有频繁复发的可能。近年国外在心脏瓣膜病、冠心病手术的同时,应用射频消融代替传统的切割和缝合,简化了手术操作,降低了手术并发症,应用日趋广泛。我院心外科已为数百例风湿性心脏瓣膜病合并持续性心房颤动的患者施行二尖瓣置换和左心房取血栓的同时,直视下应用射频消融迷宫手术消除房颤。术后病人恢复快,大部分转为正常窦性心律,痊愈出院。病人随访半年以上,未用任何抗心律失常药物,房颤消失,大部分为正常窦性心律,心功能良好。经数年临床经验总结:心脏瓣膜病合并房颤病人,治疗瓣膜同期进行射频消融迷宫手术是解决心脏复杂病变最安全、有效的方法。重视房颤的治疗,可明显改善心脏瓣膜病、冠心病病人术后心功功的恢复,提高的生活质量,减轻病人的经济负担。
“我从来没有想过做心脏手术居然7天就可以自己走出医院了,而且伤口不足10公分。”面带笑容的黄女士及家属在出院后的门诊复诊中这样说道。黄女士正是我院心外科9月底收治的一位联合瓣膜病的患者。黄女士罹患联合瓣膜病多年,反复胸闷气促心悸不适,因担心手术风险和影响美观一直拒绝手术,1月前因为症状加重,不能平卧,决定手术治疗。为了去除患者的担心和恐惧,心外科主任薛松教授与患者及家属进行了详细地解释和交流,拟定了微创手术方案,于9月底成功实施了微创小切口的双瓣置换手术,手术切口不足10cm。术后第二天患者转出心脏外科监护室,第三天即可下床活动,第7天就拆线出院了。像黄女士这样的例子在心外科十分常见。薛松教授在20年前就开始开展微创小切口行二尖瓣置换术。随着现代医学技术的日新月异,微创手术也开始进入发展的快车道。不停跳,微创小切口,胸腔镜,机器人,介入技术均融入到心外科日常工作中。秉承“疑难重症手术常规化,常规手术微创化”的学科发展思路,近年来一直大力发展微创手术疗法。2013年心脏外科共完成各类心脏手术889例,其中微创手术 107例,占总手术量 12.04%,涉及心外科几乎所有常见病种。成功率达100%,无一例重大并发症。目前科室开展的微创手术治疗涵盖了常见心脏病种,如针对冠心病的非体外循环下冠状动脉搭桥术和杂交手术;微创换瓣及瓣膜整形手术;针对夹层动脉瘤的微创杂交手术及微创腔内隔绝术;各类先心病介入封堵治疗、术中封堵、小切口、非体外循环及杂交手术术等。
2014年9月30日,我院心血管外科主任薛松为一位69岁女患者成功实施了不停跳冠状动脉搭桥术。至此,薛松主任个人主刀开展的心脏冠状动脉搭桥手术已达6000例,手术例数位居国内同行前列,其中不停跳桥手术占搭桥手术数目总数的95%以上,70岁以上高龄患者的搭桥占搭桥手术总数的75%,80岁以上占15%以上。 手术成功率99%以上,手术死亡率0-1%。2004年7月,师从我国著名心胸外科专家郭加强教授、年仅40岁的薛松从意大利回国后二年即成为当时上海心胸外科界最年轻的主任医师,同年底由薛松主任成功主刀手术的一例99岁高龄患者的急诊搭桥术,更是创下冠脉搭桥手术病人的年龄之最。2007年薛松主任主刀完成世界第一例针刺麻醉下不停跳冠状动脉搭桥术。当时已成功地在上海开创了心脏外科手术的多个“第一”:第一例采用桡动脉作为桥血管材料进行冠状动脉搭桥、第一例冠脉搭桥术后再狭窄的二次冠状动脉搭桥术、第一例右腋下小切口行二尖瓣置换手术、第一例胸骨下段小切口行心内直视手术、第一例胸骨上段小切口行主动脉瓣置换术等等。目前在“利用胸廓内动脉、桡动脉和胃网膜右动脉等材料全动脉化冠状动脉搭桥术”, “冠脉搭桥术术后再狭窄的二次及三次冠状动脉搭桥术”,“左胸小切口不停跳冠脉搭桥术(MIDCAB)”,“急性心梗病人的OPCAB”,“内镜下取大隐静脉”等方面在全国居于领先水平。冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。冠心病分无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。冠心病的患病率城市为1.59%,农村为0.48%,合计为0.77%,呈上升趋势。冠心病在美国和许多发达国家排在死亡原因的第一位。中国城市居民冠心病死亡率为94.96/10万,农村为71.27/10万,城市高于农村,男性高于女性。冠心病的治疗方法包括:第一种“防者清淤”——药物疗法;第二种“改道开河”——冠状动脉旁路移植术;第三种“清淤疏通”——冠脉成形术。冠心病行冠状动脉搭桥手术与冠脉支架哪个远期效果更好呢?薛松主任认为:对于狭窄病变不多的,可以做支架。对于左主干及三支以上狭窄的,搭桥手术的远期效果更好。因为,在病变血管放支架后,血管内的组织还会继续生长,造成再狭窄,药物支架虽然能够阻止内皮细胞生长,但是易形成血栓,一旦形成急性血栓则是致命的。为防止支架内血栓,要服用大量抗血小板药物,这些药物易引起出血等并发症。对于乳内动脉的搭桥手术,是冠状动脉血运重建最好的,远期效果非常确切。但是,冠状动脉旁路移植术,是心脏外科风险最大、最艰苦的手术。传统的冠脉搭桥手术,一般都必须在心脏停跳、体外循环的条件下进行,而薛松主任长期致力于冠心病的临床诊断和治疗,并根据自身实践不断完善手术方法、另辟蹊径,用固定器吸在心脏上,把心脏局部压住稳定后进行手术---心脏不停跳冠状动脉搭桥手术。传统体外循环会导致心功能不全、多器官衰竭等并发症,很多行冠状动脉搭桥的手术病人,是死于其他脏器功能不全的。而不停跳搭桥手术属于微创,不用体外循环会减少很多脏器损伤。在我院心血管外科,不停跳搭桥手术已经占到搭桥手术的90%以上,远期效果好,死亡率在1%以内。 薛松主任现任中华医学会胸心血管外科分会全国委员,上海市胸心血管外科学会副主任委员,中国医师协会心血管外科分会介入委员会副主任委员等学术职务。擅长:不停跳冠脉搭桥手术,二次及三次冠脉搭桥手术,大血管手术,复杂先心病手术,危重瓣膜病手术,微创心脏外科手术等。曾在上海地区率先独立成功开展了“冠脉搭桥术术后再狭窄的二次冠状动脉搭桥术”, “心脏四个瓣膜置换术”,“主动脉弓部三分叉支架治疗Debakey I型主动脉夹层”,以及各种微创心血管外科手术,包括“右腋下小切口行二尖瓣置换手术”,“胸骨下段小切口行心内直视手术”,”胸骨旁切口主动脉瓣置换手术”等新技术。手术难度、手术质量及手术成功率均居于全国最前列水平,在国内外有着广泛的影响力。
胸前打几个小洞 心房纤颤可消除 ——我院心外科开展胸腔镜下心外膜射频消融治疗房颤新技术2011年12月7日,安徽省一患者在仁济医院心脏外科成功地接受了胸腔镜下心外膜射频消融术,根治了困扰他多年的心房纤颤(简称房颤)。这一新技术的成功应用表明我科在房颤的微创治疗达到了国际先进水平。患者术后恢复顺利,已痊愈出院。患者康先生今年49岁,是安徽省一位普通农民。他从3年前起经常出现反复的心慌、气短症状并伴有胸骨后隐痛,休息半个小时后才能缓解。由于没有接受系统治疗,以上症状时常发生,一年前发作频率明显增加,特别是最近一个月以来尤其加重,夜间、凌晨或受惊吓后康先生爷都会出现难以忍受的心悸、胸闷。今年11月30日他慕名来到仁济医院心外科就医并住院治疗。经检查康先生被确诊为阵发性心房颤动。由于患者病情比较严重,心房颤动容易形成左房血栓,脱落后可以引起肢体和各脏器栓塞甚至脑中风,我院心外科决定为其实施内窥镜下心外膜射频消融术。12月7日上午,仁济医院心外科主任薛松教授带领其心外科团队为康先生实施了胸腔镜下心外膜射频消融术。术中,薛教授通过胸腔镜引导,分离出肺静脉,对双侧肺静脉开口进行双极射频消融,并行左房顶的消融,隔离房颤的起源区域,同时对上下腔静脉行隔离,并用爱惜龙60切割缝合器切除了患者的左心耳。经过术后康复期,康先生出院时已经恢复到正常的窦性心律。据了解,特发性房颤发生率病3%左右,随着年龄增长房颤发病率增加。有报道显示70岁以上年龄组其发病率可高达15%。房颤的危害不容小视,阵发性房颤如不加以控制将有可能转为持续性房颤,而持续性房颤的发生会因心室率过快可能造成心脏扩大、心脏功能下降,最后导致心力衰竭;部分患者特别是老年性慢性房颤患者可以发生严重心动过缓,甚至可能危及生命;此外,持续性的房颤容易合并心房附壁血栓,栓子脱落后容易发生大脑和周围动脉的栓塞甚至危及生命;而合并器质性心脏病患者的房颤可加或重恶化病情。过去对于房颤的治疗分药物和心导管介入治疗两种。长期用药治疗,可能产生药物副作用,而介入治疗的复发率比较高,费用也比较昂贵。此次仁济医院心外科实施的胸腔镜下心外膜双极射频消融治疗新技术,具有创伤小、效果确切、术后恢复快等优势。对于阵发性房颤,具有单次成功率高(90%以上)、费用较低的优点。据悉,仁济医院在给康先生治疗房颤以前,已经成功的给十几位患者治愈了房颤。相信这一新技术的开展,必将为房颤病人带来福音。
什么是冠心病?冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。冠状动脉是供应心脏自身血液的血管。当冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛,使冠状动脉狭窄或闭塞,即可导致心肌缺血缺氧或梗塞,严重危及生命。粥样硬化可发生在冠状动脉的任何分支,但以左前降支最为多见,其次是右冠状动脉和回旋支,同时累及此3分支动脉,临床上称为冠心病三支病变。冠心病发病的危险因素?年龄与性别;高血压;高脂血症;糖尿病;吸烟;肥胖症;生活方式;其他:尚有遗传,饮酒,环境因素等。冠心病的治疗方法有哪些呢?(1)“防者清淤”——药物疗法:药物治疗是诸多冠心病治疗方法中最必须、最常用且有效的治疗方法,当属首选。(2)“改道开河”——冠状动脉旁路移植术:简称冠脉搭桥手术,取一段病人自身的血管作为血管桥,桥的一端连接梗塞部位的“上游”,另一端连接梗塞部位的“下游”。这样,血液就可以通过这段血管桥,绕过堵塞段,重新供应所支配区心肌的能量和氧。(3)“清淤疏通”——冠脉成形术:或称之为冠心病介入治疗,目前应用最广泛的介入治疗术就是溶栓治疗、经皮冠状动脉腔内成形术及冠脉支架术。冠状动脉搭桥术后健康指导?(1)饮食方面:以低脂、低糖、限盐饮食为主,应戒烟、限酒,忌暴饮暴食、精神乐观,适度地控制好血压、血糖、血脂、控制体重。(2) 活动方面:循序渐进,患者术后要适度参加户外的活动,以自己能够耐受,不感觉疲劳及不适为限。(3) 伤口恢复方面:胸部切口于术后一周拆线,胸骨的愈合在最初的三个月中,请勿抬举超过10至15磅的物品。由于伤口的恢复,大约需要六周,(每个个体稍有差别)胸骨的愈合约需三个月,在这个恢复过程中,尽管你的胸骨不会因轻的活动而裂开,但是依然有必要保护他们。(4)用药方面:按照医生的嘱咐,按时服用药物。请勿在未得到医生准许下,停用药物。术后的你还要坚持口服阿司匹林等防止血小板聚集的抗凝药,以及倍他乐克等改善心脏舒张功能的药。(5)复查:在离开医院时,你要与医生约好何时复查,如果你在家中休息期间,有任何不适请尽早和当地医院或手术时的医院联系。通常术后3-6月应全面复查一次。